Версия для слабовидящих
ЭHДОВАСКУЛЯРHЫЕ ТЕХHОЛОГИИ
 |
Аневризма брюшного отдела аорты и эндоваскулярные технологии в хирургическом лечении АБА
Аневризма брюшной аорты (АБА) – это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки более 3 см. В данной ситуации стенка аорты становится слабой и не может выдерживать давление кровотока, а это уже чревато разрывом аневризмы аорты.Опасность разрыва возрастает с увеличением размера аневризмы и повышением кровяного давления. Чаще всего разрыв аневризмы приводит к смертельному исходу.
Аневризма брюшного отдела аорты встречается среди мужского населения 45-54 лет в 1,3%. У мужчин старше 75 лет частота увеличивается в 10 раз, и составляет уже 12,5%. У женщин распространенность аневризмы брюшного отдела аорты меньше, от 0 до 5,2%.Но несмотря на то, что данное заболевание встречается у относительно небольшого процента пациентов оно смертельно опасно и может быть диагностировано слишком поздно, а зачастую диагноз выставляется посмертно. Со временем, ослабление стенок аорты вследствие сосудистого заболевания, повреждения (травмы) или генетических (наследственных) дефектов тканей внутри артериальной стенки может способствовать образованию аневризмы брюшной аорты. Непрерывное давление кровотока на ослабленные участки может привести к расширению аорты и истончению ее стенок.
Важными факторами риска развития АБА являются пожилой возраст, курение, атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий. Так же предрасположенность к АБА передается по наследству.Доказано, что курение является значимым фактором риска развития АБА, причем этот риск выше, чем при ишемической болезни сердца или инсульте. Риск разрыва аневризмы повышается если у пациента артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, женский пол.
Если пациент находится в группе риска, то можно рекомендовать профилактические осмотры.Это могут быть регулярные физические обследования, а возможно и проведение компьютерной томографии или ультразвукового исследования. После соответствующих анализов и диагностики назначается гипотензивная терапия и статины по показаниям. АБА от 30 до 55 мм обычно растут со средней скоростью 2-3 мм в год. Более крупные аневризмы демонстрируют большую скорость роста, чем меньшие по размеру, и поэтому требуют более пристального наблюдения. Быстрая скорость роста диаметра аневризмы более 5мм в год является показанием для оперативного лечения.
Многие люди не испытывают никаких симптомов. Наиболее распространенные симптомы: боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота или в пояснице; другие – чувствуют саму аневризму, как биение и пульсацию в брюшной полости. Но все же большинство людей, имеющих данное заболевание, могут не ощущать никаких симптомов.
Обнаружить АБА врач может и в процессе обычного физического осмотра. Чаще всего аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как KT (Компьютерная томография) или ультразвук (УЗИ).УЗИ наиболее безопасный, простой, точный и дешевый метод для массового скрининга и выявления пациентов с АБА.
При выявлении аневризмы оценивается состояние здоровья больного и проводится коррекция факторов риска. При обнаружении необходимо определить размеры риск разрыва, сроки оперативного лечения до разрыва или дату контрольного исследования при консервативной тактике.
Пока не существует эффективного способа приостановки роста аневризмы. Контроль артериального давления, изменения образа жизни, отказ от курения может снизить скорость роста аневризмы.
Причиной высокой летальности среди пациантов АБА является ее разрыв. Успех лечения превышает 95% и зависит от ранеей выявляемости и оперативного лечения до разрыва аневризмы.Размер и локализации аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние помогут определиться с методом лечения. Если аневризма небольшая, рекомендуятся регулярные осмотры с целью наблюдения за размерами аневризмы. Большая или быстро увеличивающаяся в размерах аневризма, имеет большую опасность разорваться, и поэтому, требует оперативного лечения.
Существует два способа: открытая хирургическая операция и эндоваскулярное вмешательство (EVAR – endovascular aortic repair).
До недавнего времени открытое хирургическое протезирование аорты было единственным способом лечения с применением общей анестезией и лапаротомии. Первую успешное протезирование АБА выполнил Dubost в 1952 году используя в качестве трансплантата гомографт. Хирургическое лечение сопровождалось длительной госпитализацией и реабилитацией, сексуальной дисфункцией. Пациенты с выраженной сопутствующей патологией не подлежат открытой хирургии. Это привело к развитию малоинвазивного лечения. Впервые в мире эндопротезирование брюшного отдела аорты в 1985 году выполнил профессор Н.Л. Володось из Украины. На западе первая имплантация эндопротеза по поводу АБА сделана аргентинским хирургом J. Parodi в 1991 году.В последние годы эндопротезирование брюшной аорты является основным методом лечения АБА в мире.
Показанием для оперативного лечения АБА у мужчин служит диаметр 5 см и больше. Курение, женский пол, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность, хроническая дыхательная недостаточность связаны с повышенным риском разрыва малой аневризмы. Показанием для вмешательства у больных с высоким риском разрыва АБА является диаметр аневризмы более 4 см.Оперативная смертность при открытой хирургии значительно повышается при ИБС, ХОБЛ, повышенном уровне креатинина более 1,8 мг/дл, возраст старше 75 лет.EVAR снижает риск смерти, осложнений в области доступа, обьем анестезии, кровопотерю, кардиальные осложнения, послеоперационную боль.
Открытое оперативное вмешательство АБА обычно осуществляется через лапаротомию или забрюшинный доступ; возможно выполнение как продольной, так и поперечной лапаротомии. Хирург заменяет пораженную часть аорты (аневризму) синтетическим протезом. Вмешательство выполняется под общим наркозом.Открытая хирургическая операция обычно выполняется в течение 2-4-х часов.В настоящее время доступны несколько синтетических протезов для хирургии аорты: дакроновый, вязаный или тканный протезы, при необходимости импрегнированные коллагеном, альбумином или желатином, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ).Пациенты после резекции аневризмы должны наблюдаться в реанимационном отделении.Возраст, сахарный диабет, ИБС, сердечная недостаточность, ОНМК в анамнезе, нарушенная функция легких и почек тесно связаны с летальностью после операции.Как и любая другая полостная операция, открытые вмешательства по поводу АБА связаны с риском развития послеоперационных вентральных грыж.Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать.Восстановление после открытой операции может занять до 36 месяцев, полное восстановление может не наступить. Сексуальная дисфункция при хирургическом лечении наблюдается в 60-80% случаев из-за повреждения тазовых нервов.
Эндоваскулярный метод – относительно новый, испытанный и безопасный метод лечения аневризмы брюшной аорты. Требует меньшего хирургического вмешательства, чем открытая операция. Аневризма «исключается» из общего кровотока посредством установки специального эндоваскулярного протеза стент-графта внутрь пораженной аорты, и создается новый просвет для кровотока. Процедура длится обычно 1-2 часа. В дальнейшем требуется регулярное наблюдение за состоянием протеза. Через 6 месяцев после операции проводится контрольное МСКТ. Лечащий доктор по результатам определяет дальнейшую тактику лечения и сроки для очередного обследования.
В настоящее время предложено большое разнообразие стент-графтов и систем доставки.Большинство из них имеют металлический каркас для поддержания линейной устойчивости и во избежание скручивания и деформации устройства со смонтированной на нем оболочкой из полимерного вещества, обеспечивающего изоляцию аневризматического мешка и формирующего новый просвет аорты. Выполняется эндопротезирование только бифуркационными стент-графтами с позиционированием ножек графта в подвздошных артериях. При этом основное тело протеза заводится через одну бедренную артерию, а эндопротезирование противоположной подвздошной артерии производится отдельной системой доставки через противоположную бедренную артерию. При процедурах эндопротезирования используют чрескожный пункционный доступ общей бедренной артерии, а иногда открытый хирургический доступ с выделением бедренной артерии.Эндоваскулярное вмешательство выполнимо в условиях региональной (спинальная, эпидуральная анестезия), местной и общей анестезии, что позволяет лечить пациентов, имеющих высокие операционные риски, сопутствующие сердечно-легочные заболевания и другие факторы, такие как пожилой возраст, патологическое ожирение.Эндопротезирование позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, сохранить самостоятельное дыхание, контактировать с пациентом во время операции и быстро активизировать пациента.
Эндопротезирование не требует общей анестезии, меньшие травматизация и послеоперационный болевой синдром, сокращение времени пребывания больного в реанимационном отделении и стационаре, снижение объема кровопотери и ближайщей послеоперационной летальности.Результаты применения современных стент-графтов свидетельствуют о низкой частоте осложнений.Больные после открытых операций в два раза дольше находятся в отделении интенсивной терапии.Обезболивание после эндоваскулярной операции заключается в противовоспалительныхнестероидных анальгетиках. Пациенты из отделения интенсивной терапии переводятся в профильное отделение либо в течение нескольких часов после операции или на следующий день после операции, им разрешается пить сразу после операции. Больным разрешают пить сразу после операции, принимать пищу и двигаться в день операции. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизнедеятельности.
В настоящее время рекомендуется послеоперационное наблюдение первый раз – через месяц, следующий – через полгода, а затем – один раз в год. Исследования включают КТ и физическое обследование, анализы крови, при необходимости – УЗИ или МРТ. План обследования и дополнительного лечения корректирует лечащий доктор.В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии города Красноярска представлены обе методики лечения аневризмы брюшной аорты как открытая хирургия, так и эндопротезирование. Проводится динамическое наблюдение пациентов с аневризмами, которым в данный момент не показано оперативное лечение и пациентов после протезирования.